特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書

　

　　 後期高齢者医療被保険者証再交付申請書

　　 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書

　　 限度額適用認定証交付申請書

　　 特定疾病認定申請書

　　 委任状

　　　

各種申請・届出は、市町村窓口で受け付けています。 市町村問い合せ先一覧

 

高額療養費支給申請書（2022/4/1　様式変更しました）

高額療養費支給申請のしかた（2022/4/1　様式変更しました）

高額介護合算療養費等申請書（2023/1/1　様式変更しました）

高額介護合算療養費等支給申請のしかた（2023/1/1　様式変更しました）

（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（四肢のリンパ浮腫）【改定】（2022/7/1　様式変更しました）

弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍）（2022/7/1　様式変更しました）

療養費・移送費支給申請書（2021/4/1　様式変更しました）

食事・生活療養標準負担額差額支給申請書（2021/4/1　様式変更しました）

負担割合差額支給申請書（2021/4/1　様式変更しました）

葬祭費支給申請書（2021/4/1　様式変更しました）

 

　　傷病手当金申請書類　

　　→　詳しくは新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金支給申請のご案内をご覧ください。

　　　　 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）

　　　　 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）

　　　　 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）

　　　　（記入例）

　　　　 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）

　　　　 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）

　　　　 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）

 

　　治療用装具支給申請用添付書類　

　　→　詳しくは治療用装具支給申請のご案内をご覧ください。

　　　　 意見書（弾性着衣以外の治療用装具）

　　　　 （悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（四肢のリンパ浮腫）【改定】

　　　　 弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍）

 

　　海外療養費支給申請用添付書類　

　　→　詳しくは海外療養費支給申請のご案内をご覧ください。

　　　　　医科診療内容明細書（Form A）

医科領収明細書（Form B）

歯科診療内容明細書兼領収明細書（Form C）

国際疾病分類表

同意書

 

　　鍼灸・マッサージ療養費償還払支給申請用添付書類　

　　→　詳しくは鍼灸・マッサージ療養費支給申請ご案内(償還払い）をご覧ください。

　　　　 施術内容明細書（マッサージ）

　　　　 同意書（マッサージ）

　　　　 施術内容明細書（鍼灸）

　　　　 同意書（鍼灸）

 

　　柔道整復施術療養費償還払支給申請用添付書類　

　　→　詳しくは柔道整復施術療養費支給申請のご案内(償還払い）をご覧ください。

　　　　 施術内容明細書

　　　　 長期施術継続理由書（打撲・捻挫の施術を３箇月を超えて行う場合）

 

　　事故等第三者の行為によって医療を受けたときの届出書類一式

　　　　 第三者の行為による被害届

　　　　 事故発生状況報告書

　　　　 同意書（被害者用）

　　　　 誓約書（加害者用）

　　　　●交通事故証明書
　　　 （原本または原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。）

　　　　 人身事故証明書入手不能理由書
　　　 （人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。）

 

　　　　【記入見本】

　　　　 第三者の行為による被害届

　　　　 事故発生状況報告書

　　　　 同意書（被害者用）

　　　　 誓約書（加害者用）

　　　　 人身事故証明書入手不能理由書
　　　　　（人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。）

 

　　　　【覚書様式（損保会社用）】

　　　　 第三者行為による傷病届

　　　　 事故発生状況報告書

　　　　 同意書

　

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