京都府後期高齢者医療広域連合

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第三者行為
事故等第三者の行為によって医療を受けたとき

 

    pdf第三者行為による保険証使用について


 交通事故(バス車内での転倒等を含みます。)のほか、犯罪、食中毒、施設・設備の欠陥など、第三者の行為によって医療を受けられた場合は、加害者が過失割合に応じて医療費を負担(賠償)する必要がありますが、加害者からの支払が遅れて被害者の立替払いの負担が大きくなることを防ぐため、いったん後期高齢者医療制度で診療を受けることができます(療養費等を除きます)。 受診の際には、第三者が関係する事故による傷病の治療であることを医療機関へお伝えください。
 この場合、後で後期高齢者医療制度から加害者に医療費を請求しますので、警察だけでなく、お住まいの市区町村へ必ず届け出てください。 保険会社を通じて届け出ていただいても構いません。

○申請に必要なもの

 第三者の行為による被害届
 事故発生状況報告書
 同意書
 誓約書
 保険証
 印かん(ゴム印等でないもの=印面が硬いもの)
 自動車安全運転センター発行の事故証明書等(交付申請書は警察署・交番等にあります。)

 

※ 後期高齢者医療が立て替えた医療費の賠償請求権を放棄するなど、不利な内容で示談しないでください。不利な内容で示談したために、後期高齢者医療が立て替えた医療費を加害者に請求出来なくなった場合、被害者(被保険者)に返していただく場合があります。

 

【届出書類】

@ 第三者の行為による被害届

A 事故発生状況報告書

B 同意書(被害者用)

C 誓約書(加害者用)

D 交通事故証明書
(原本または原本証明のあるもの。警察署または保険会社から入手してください。)

E 人身事故証明書入手不能理由書
人身事故扱いの交通事故証明書を入手できない場合に必要です。)

※以上の書類のほか、場合によっては後日追加の書類のご提出をお願いすることがあります。

【記入見本】

@ 第三者の行為による被害届

A 事故発生状況報告書

B 同意書(被害者用)

C 誓約書(加害者用)

E 人身事故証明書入手不能理由書

【覚書様式(損保会社用)】

@ 第三者行為による傷病届

A 事故発生状況報告書

B 同意書

 

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